El
nuevo concierto firmado por MUFACE con las entidades colaboradoras
-SegurCaixa Adeslas, Asisa, DKV Seguros e Igualatorio Médico de
Cantabria en territorio nacional, y DKV para el extranjero-, supone un
incremento de la prima en 114 millones de euros, lo que representa un
5,62% de aumento sobre el anterior acuerdo bianual, dentro de un
presupuesto cercano a los 2.200 millones de euros.
El concierto 2018-2019 (concierto de asistencia
sanitaria nacional y en el exterior) se ha elaborado con el doble
objetivo de garantizar la sostenibilidad del modelo Muface y de mejorar
la calidad de la asistencia sanitaria prestada a nuestros mutualistas.
Pretende marcar un punto de inflexión, trasladando
el mensaje de que el modelo es viable y tiene su continuidad asegurada:
tras años de caída, se prevé que el colectivo protegido vuelva a
crecer; el presupuesto del concierto y la prima que lleva aparejada
registran un incremento muy significativo; las entidades aseguradoras
incluidas en el concierto en vigor se mantienen y se ha abierto una
línea de trabajo con el resto de entidades del sector para su futura
incorporación al modelo; y el servicio al mutualista se fortalece tanto
en las posibilidades de gestión como en las directamente asistenciales.
Se trata, en suma, de una revitalización y mejora integral de un modelo
de colaboración público privada en el ámbito sanitario que cuenta con
más de cuatro décadas de historia.
La sostenibilidad del modelo
El modelo Muface ha sufrido tensiones como
consecuencia de diversos factores, en buena medida comunes al sistema
sanitario general. En un contexto de crisis económica y restricciones
presupuestarias, ha sido preciso atender a una población crecientemente
envejecida (y, por tanto, que presenta mayores necesidades
asistenciales) con tecnologías sanitarias cada vez más avanzadas (y
costosas).
El concierto 18-19 afronta estos retos a través de tres condiciones, que dan sostenibilidad al modelo:
Un período de vigencia de 2 años,
que permite alcanzar el deseable equilibrio entre la estabilidad de la
colaboración y la flexibilidad para adaptarse al contexto cambiante.
Un incremento de prima notable, del 5,62%,
que está muy por encima de los habidos en los últimos años, y que
supone una inyección de 114M €. El presupuesto total ronda los 2.200M €
(2.191M €).
La incorporación de en torno a 100.000 nuevos mutualistas, como
consecuencia del acuerdo para la mejora del empleo público suscrito el
29 de marzo entre el Ministerio de Hacienda y Función Pública y las
representaciones sindicales de CC.OO, UGT y CSI-F, y de las Ofertas de
empleo público. Se espera que la edad media de estas nuevas cohortes, y
de sus beneficiarios asociados, favorecerá un rejuvenecimiento de la
edad media del colectivo protegido. Además, cabe añadir que los
mutualistas que accedan por promoción interna a cuerpos no Muface y
deseen mantenerse en el mutualismo en base al derecho de opción creado
por la Ley de PGE para 2017.
Mejora del servicio al mutualista
Junto al objetivo anterior, la finalidad
fundamental de este concierto es mejorar la calidad del servicio que
recibe el mutualista.
El concierto parte del contenido asistencial
garantizado en el convenio vigente que, por supuesto, garantiza en todo
caso el nivel asistencial de la cartera común de servicios del Sistema
Nacional de Salud. Sobre el mismo, el concierto incorpora una serie de
novedades, entre las cuales cabe destacar las siguientes:
Establecimiento de dos períodos de cambio ordinario (enero y junio),
lo que amplía las posibilidades de elección de los mutualistas y
favorece la competencia entre las entidades en la mejora del servicio.
Potenciación de la asistencia de nivel provincial y grandes núcleos urbanos.
El nivel III de atención especializada - que incluye todas las
capitales de provincia, Ceuta y Melilla, y otras localidades o
agrupaciones urbanas de relevancia - se extiende a 13 nuevos municipios:
Talavera, Alcalá de Henares, Torrejón de Ardoz, Alcorcón, Fuenlabrada,
Móstoles, Gandía, Oliva, Lorca, Mérida, Almendralejo, Jerez de la
Frontera, El Puerto de Santa María. Ello implica que los mutualistas
residentes en estas localidades tendrán acceso a partir de ahora a un
buen número de especialistas (neurología, urología, neumología, unidad
de cuidados intensivos…). El nivel III sumará un total de 60
localidades.
Mayor protección en las islas menores. Se
elevan los medios asistenciales de La Gomera, que pasa a nivel I, y se
fija por primera vez la cobertura de los gastos de desplazamiento desde
las islas de niveles I y II para recibir asistencia a especialidades en
las islas de nivel III y IV.
Inclusión de la cirugía robotizada y la radioterapia intraoperatoria como nuevos servicios de referencia. Ello
permitirá el acceso de pacientes graves a técnicas quirúrgicas
caracterizadas por una recuperación más rápida y cómoda, evitando
posibles reintervenciones.
Coordinación con los servicios autonómicos de emergencia 112.
Por un lado, se objetiva el concepto de riesgo vital según los síntomas
apreciados en el momento en que se producen (y no a posteriori, en el
centro sanitario). Por otro lado, MUFACE asume el compromiso de impulsar
instrumentos de colaboración con los servicios de salud de las CCAA,
que atiendan a los mutualistas en situación de emergencia, para
favorecer la derivación del paciente a centro concertado, siempre que
éste cuente con los medios para afrontar la urgencia. Con ello se trata
de evitar los problemas de coste que pudiera acabar teniendo para el
mutualista la atención sanitaria en medio público.
Impulso de la receta electrónica. Se
crea un nuevo incentivo para fomentar la implantación del proyecto de
receta electrónica contemplado en el Plan de Impulso de Muface y su
utilización por los médicos de las entidades.
Mayor protección de nuestros mayores. Se
crea un incentivo que premia la fidelidad o permanencia del colectivo
mayor de 65 años adscrito a la entidad. Se pretende que las entidades se
esmeren en el servicio a los mayores y en ningún caso transfieran
riesgos por razón de la edad a otras entidades
Oferta de servicios sanitarios por encima de los exigidos por el concierto.
Se crea un incentivo para que la entidad pueda ofertar servicios
adicionales relacionados con la prestación de asistencia sanitaria, que
supongan una mejora del objeto del concierto, ya sean asistenciales
(salud bucodental, etc…) o tecnológicos (aplicaciones de telemedicina).
Prohibición de la transferencia de riesgos.
Por primera vez, se prohíbe expresamente la transferencia de riesgos
entre entidades: que una entidad promueva el cambio de adscripción a
otra entidad de sus mutualistas de tratamientos más costosos.
Prohibición de diferencia de trato por el hecho de ser mutualista.
Se prohíbe expresamente que el mutualista reciba, por el hecho de
serlo, un trato diferente de parte de su entidad respecto de otros
asegurados privados (citas más cortas, demoras en agenda…). Eso sí, ello
no impide la existencia de diferentes cuadros médicos por razón de cada
colectivo.
En conclusión, el importante incremento en la
financiación del concierto tiene un efecto directo en la mejora de las
prestaciones que recibirá el mutualista.
